Unntatt offentlighet Ofl. § 13, jfr. fvl. § 13 Samtykke fra foresatte Samtykke til sakkyndig vurdering, veiledning og samarbeid med andre	Oppvekst og utdanning Pedagogisk-psykologisk tjeneste
Sakkyndig vurdering og veiledning (kryss av der du samtykker) ☐ Sakkyndig vurdering ☐ Veiledning
Samarbeid med andre (kryss av der du samtykker) ☐ Helsestasjon ☐ Fastlege/spesialisthelsetjenesten ☐ Fysio- og ergoterapitjenesten ☐ Barnevernstjenesten ☐ Andre:

Opplysninger om barnet Fødselsnummer: Fornavn: Etternavn:

Samtykket må undertegnes av begge foresatte, dersom begge har foreldreansvar.

Foresatt 1 Fødselsnummer: Fornavn: Etternavn: Signatur foresatt 1: Sted: Dato: Klikk eller trykk for å skrive inn en dato.

Foresatt 2 Fødselsnummer: Fornavn: Etternavn: Signatur foresatt 2: Sted: Dato: Klikk eller trykk for å skrive inn en dato.